· 

SPALLA: SINDROME DA CONFLITTO

 Il Cingolo Scapolare, è formato da tre articolazioni vere e proprie e da una articolazione speciale: articolazione sterno-claveare; acromio-claveare; scapolo-omerale; scapolo toracica. Tutte queste articolazioni agiscono in sincronismo per permettere il movimento completo e complesso dell’arto superiore. La Cuffia dei Rotatori consiste in 4 piccoli ma potenti muscoli, che formano un manicotto intorno alla spalla che è molto mobile (enartrosi), la sua cavità glenoidea, dove si inserisce la testa dell’omero, è poco profonda. I muscoli della Cuffia dei Rotatori stabilizzano la testa dell’omero nell’articolazione gleno-omerale, opponendosi ai movimenti del deltoide e prevenendo, così, l’Impingement (conflitto) tra la testa dell’omero e la parte superiore della scapola (acromion).

 

Il Cingolo Scapolare, è formato da tre articolazioni vere e proprie e da una articolazione speciale:
Articolazione sterno-claveare; acromio-claveare; scapolo-omerale; scapolo toracica. Tutte queste articolazioni agiscono in sincronismo per permettere il movimento completo e complesso dell’arto superiore. La Cuffia dei Rotatori consiste in 4 piccoli ma potenti muscoli, che formano un manicotto intorno alla spalla che è molto mobile (enartrosi), la sua cavità glenoidea, dove si inserisce la testa dell’omero, è poco profonda. I muscoli della Cuffia dei Rotatori stabilizzano la testa dell’omero nell’articolazione gleno-omerale, opponendosi ai movimenti del deltoide e prevenendo, così, l’Impingement (conflitto) tra la testa dell’omero e la parte superiore della scapola (acromion).

 

Il gruppo muscolo-tendineo che compone la CDR lavora sinergicamente ai muscoli scapolari ed è composto da:

Sopraspinato – largamente responsabile dall’elevazione iniziale da 0 a 30 gradi di abduzione (il braccio si allontana dal corpo in maniera parallela) e collabora all’elevazione. Questo muscolo ha poco rifornimento di sangue, si trova sottostante l’acromion ed il suo tendine è spesso più frequentemente lesionato. A causa di questo scarso apporto sanguigno, e ciò riguarda tutti i tendini e legamenti, la sua guarigione è molto lenta ed è soggetto a recidive.
Infraspinato – è responsabile della rotazione esterna del braccio e/o la sua abduzione (allontanamento del braccio dal corpo) quando il braccio si trova di lato o quando ad esempio si lancia una palla da baseball. Questo muscolo aiuta a decelerare il braccio dopo un lancio al di sopra la testa.
Piccolo Rotondo – anch’esso responsabile della rotazione esterna dello stesso modo dell’infraspinato, e come questo aiuta a decelerare il braccio dopo un lancio al di sopra della testa.
Sottoscapolare – è responsabile della rotazione interna o del tirare il braccio verso il corpo mentre è di lato, quindi dell’adduzione. Questo muscolo inoltre assiste il movimento dell’arto superiore durante il movimento di un lancio. Siccome questo muscolo agisce nella stessa maniera del Pettorale Maggiore, del Gran Dorsale e del Grande Rotondo è, talvolta, difficile testare la sua debolezza.


Ugualmente importante per la funzione propria della spalla è un gruppo di muscoli conosciuti come stabilizzatori della scapola. Questi muscoli hanno l’inserzione sulla scapola e contribuiscono direttamente al movimento scapolare: per ogni due gradi dell’abduzione della scapola vi è un grado di elevazione della scapola. La debolezza o un trauma alterano il ritmo del movimento. I muscoli Stabilizzatori della Scapola sono:
Dentato anteriore – protrude o ruota la scapola ; Trapezio superiore – alza e ruota verso l’alto la scapola ; Trapezio medio – retrae o avvicina le scapole ;
Trapezio inferiore – deprime e ruota verso l’alto la scapola ; Romboide – retrae o avvicina le scapole

 

Patogenesi

Questi muscoli lavorano sinergicamente con la Cuffia dei Rotatori per assicurare movimenti morbidi, evitando l’impingement della spalla.

Tra i meccanismi patogenetici di una lesione della cuffia dei rotatori vi sono:
-Usura (invecchiamento,sovraccarico funzionale); Artrosi (omoartrosi eccentrica) e/o artrite reumatoide
-Instabilità (momento displasico,lassità capsulo-legamentosa)
-Traumi e microtraumi-starter
-Variante anatomica (morfologia acromion)
-Discinesia (alterazione della sequenza motoria da influenze posturali da condizioni patologiche della catena cinetica di cui spalla fa parte).
-Capsulite retrattile o adesiva (prima o dopo conflitto)

 

L’irritazione dei muscoli della CDR ne compromette la funzione come depressori della testa dell’omero durante le attività over-head, il che intensifica ulteriormente il processo di conflitto. Un ulteriore aggravamento reattivo di questa sindrome viene caratterizzato dal restringimento del tragittosub-acromiale da parte della formazione di speroni nel legamento coraco-acromiale e sulla superficie inferiore del terzo anteriore dell’acromion.E'importante la distinzione tra il conflitto primario che è la conseguenza di una relazione anormale tra la CDR e l’arco coraco-acromiale ed il secondario dovuto al restringimento relativo dello spazio sub-acromiale ,spesso originato da una instabilità della GO o della scapolo-toracica. Inoltre essenziale (più per il chirurgo) la diagnosi differenziale con conflitto postero-superiore di Walch in cui è sconsigliata la borsectomia. E’ ormai unanimamente accertato che il conflitto insorge sul terzo anteriore dell’acromion e/o sulla superficie inferiore dell’articolazione acromion claveare ed è stato dimostrato che questo attrito sia maggiore tra i 60° e 120° di elevazione anteriore in rotazione interna di 20°.

 

Trattamento

La Sindrome da Conflitto colpisce molte persone soprattutto atleti di sports cosidetti over-head quindi importante la prevenzione, la terapia conservativa ma sopratutto la riabilitazione post-operatoria.Dopo un'artroscopia solitamente con acromionplastica e sutura della cuffia ci troviamo di fronte ad un complesso iter riabilitativo fatto di equilibri e conoscenze biomeccaniche da tener a mente anche per un buon trattamento conservativo.

Prima cosa si punterà alla eliminazione del dolore attraverso trattamento volto a decontrarre e rendere più elastiche le strutture muscolari, capsulari e connettive ; superata la fase antalgica e di modulazione dell'infiammazione anche con l'ausilio di terapie fisiche quali laser o tecar atermica ; si svolgerà , dunque, la cosiddetta kinesi per ottenere il raggiungimento di un ROM ottimale inizialmente passivo avvalendoci anche dell'idrokinesiterapia golden standard per questa fase del trattamento. Ora procederemo nel rinforzo considererando la GLENO-OMERALE come parte di un “COMPLESSO ARTICOLARE” e la SCAPOLA come 'imbuto' di forze e centro statico-dinamico prestando attenzione al suo posizionamento sul versante toracico con esercizi di “relocation” scapolari evitando compensi vari tra cui anche colonna e gomito-polso. Agiamo prima sulla muscolatura che svolge azione depressoria della testa omerale in abduzione e lieve rotazione esterna al di sotto dei 60° poi sulle strutture muscolari che hanno un’azione di centraggio-depressione della testa omerale, lo stretching della capsula posteriore, del deltoide e del bicipite brachiale , infine verranno svolti esercizi in catena cinetica crociata rispettando il giusto sincronismo dei patterns di attivazione muscolare. Infine si completerà il lavoro con un rieducazione posturale Mézières personalizzata sul paziente correggendo i 'compensi'.

Facciamo un esempio tanto per concretizzare: paziente con problema d'origine posturale alla scapolo-toracica con conseguente conflitto a livello dell'articolazione gleno- omerale ; l'arto superiore si porta in rotazione interna contribuendo al peggioramento della sindrome da impingement, l'avambraccio e la mano soffriranno progressivamente di questa posizione obbligata di lavoro: gomito in flessione avambraccio in pronazione ,il torace si porta in chiusura espiratoria con conseguenti problemi sulla compliance toracica. Infine il capo si porterà inantepulsione estrema aumentando la possibilità di ernie discali posteriori. Ultimo ma non ultimo dal punto di vista riabilitativo non dobbiamo trascurare l'aspetto afferenziale-propriocettivo nella ricostruzione degli schemi motori della spalla (ad esempio avvalendoci di metodiche quali l'Esercizio Terapeutico Conoscitivo)

 

Patologie 'innominabili' - vademecum

- CABLE: Rappresenta un ispessimento distale della cuffia dei rotatori che si estende in senso antero-posteriore dal legamento coraco-omerale al piccolo rotondo. Sembra avere funzione di "stress shilding" (protezione della regione prettamente inserzionale)

- HAGL LESION: É il distacco della capsula articolare sul versante omerale

- HILL SACHS LESION: Lesione ossea posteriore a carico della testa omerale che si crea secondariamente ad una lussazione antero-inferiore gleno-omerale. Sono suddivise in "engaging" e "non engaging" in base al loro orientamento spaziale.

- IMPINGEMENT SUB-ACROMIALE: diminuzione dello spazio compreso tra l'acromion e la testa omerale con sofferenza della borsa e della cuffia.

- INVERTED PEAR: frattura della glena in regione antero-inferiore tale da alterarne la morfologia, così che la larghezza sub equatoriale della glena è inferiore a quella sopra equatoriale.

- LESIONE DI BANKART: É il distacco sotto-equatoriale (antero-inferiore) del cercine glenoideo dalla glena. È di origine traumatica, la cronicizzazione di detta lesione dal punto di vista anatomo-patologico è definita ALPSA (anterior labral periosteal sleeve avulsion).